学校名称：

学生 个人 基本 情况

姓名

性别

出生年月

民族

就读年级

年级 班

入学时间

身份证号

联系电话

学生 家庭 主要 成员 情况

姓名

关系

年龄

工作单位

月收入

健康状况

家庭 经济 情况

主要收入来源

家庭住址

联系电话

邮编

家庭人口总数

家庭年收入（元）

人均年收入（元）

申请 理由

申请人签名： 年 月 日

学校 审核 意见

（公章）

年 月 日

说明：此表一式一份，由学校留存备查。

学校： 院系： 专业： 年级： 班级：

基本 情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号

家庭人口

手机号码

家庭 通信 信息

详细通信地址

邮政编码

家长手机 号码

家庭 成员 情况

姓名

年龄

与学生关系

工作单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊 群体 类型

脱贫享受政策家庭学生：是 否；边缘易致贫家庭学生：是 否；低保家庭学生：是 否；

特困救助供养学生：是 否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是 否；孤儿：是 否；

事实无人抚养儿童：是 否；重点困境儿童：是 否；烈士子女：是 否；低保边缘家庭学生：是 否。

影响 家庭 经济 状况 有关 信息

家庭人均年收元

家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

其他情况：。

个人 承诺

承诺内容：

学生本人 （或监护人） 签字

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，填写须真实，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写：“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”