根据县委统一部署，2025年10月21日至12月21日，县委第四巡察组对卫健局、医保局等相关领域医保基金使用情况开展了专项巡察，2026年1月29日反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、党组及主要负责人组织整改落实情况

县医保局党组坚决把巡察整改作为重大政治任务和底线工程来抓。整改中，第一时间召开党组扩大会议统一思想，成立由主要负责同志任组长的领导小组，逐条对照反馈问题制定整改方案，细化问题、任务、责任“三张清单”，实行台账管理、对账销号。坚持立行立改与标本兼治相统一，聚焦巡察发现的薄弱环节开展专项整治，坚持周调度、月督查，全程跟踪问效，确保整改不悬空、见实效。

局主要负责同志坚决扛起第一责任人责任，把巡察整改作为践行“两个维护”的具体行动和重大政治考验。带头学习习近平总书记关于医保基金安全的重要论述，主持召专题民主生活会深刻检视反思，主动认领巡察反馈问题。严格审定整改方案，靠前指挥，对整改进度缓慢的科室负责人严肃约谈提醒，带动全局形成真改实改的工作氛围。

二、县委巡察组反馈意见整改进展情况

（一）执行“三重一大”集体决策制度不严格

整改情况：

①强化理论学习，提高政治站位，严格贯彻落实党中央决策部署和省市县委工作要求，严格执行“三重一大”集体决策制度，落实构建全领域、全流程的基金安全防控机制。（集中整改期内完成措施：已完成）

②进一步加强医保基金总额预算管理，县医保局成立医保基金总额预算管理领导小组，严格执行医保基金市级统收统支政策，按照市医保局下发的医保基金总额预算管理的通知和市医保事业中心制定的定点医疗机构医保基金总额控制实施方案的通知要求，科学合理的分配住院、门诊慢特病和普通门诊统筹费用总控额度。在领导小组充分讨论且意见一致的基础上，在党组会进行研究讨论。（集中整改期内完成措施：已完成）

③建立医保基金预付制度。按照医保基金预付有关规定，对符合条件的定点医疗机构按照上年度月均总控额度和协议履行情况等，预付医保基金。（集中整改期内完成措施：已完成）

整改结果：已完成

（二）部门间沟通协商机制衔接不到位

1.联席会议制度作用发挥不充分

整改情况：

①完善部门协同联动，强化沟通衔接。及时和公安、卫健、市场监管等部门对接，建立线索移送、联合核查、信息共享工作机制，做到问题早发现、线索早移交、案件早查处、整改早到位。定期组织开展联合执法，形成监管合力，切实堵塞基金监管漏洞，提升医保基金使用治理效能。（集中整改期内完成措施：已完成）

②健全联席会议运行机制，规范制度落地执行。严格落实工作要求，定期召开医保基金监管工作联席会议，遇到重大监管问题、专项整治任务等紧急情况，随时召开临时会议。明确会议组织流程，会前由牵头收集各成员单位监管难点、需协同解决事项，拟定会议议题，会后形成正式会议纪要。（常态化坚持措施：已完成）

整改结果：已完成

2.信息共享机制不健全，监督合力尚未形成

（1）关于“未及时清退死亡人员医保个人账户余额。”的问题。

整改情况：

①死亡人员医保个人账户余额全部清退完毕。（集中整改期内完成措施：已完成）

②已与民政部门对接，将基本医疗保险参保人员个人账户一次性支取纳入到“居民身后一件事”集成办理事项，在民政部门办理殡葬业务时，家属可申请“基本医疗保险参保人员个人账户一次性支取”集成办理。进一步完善信息共享机制，强化监督，形成工作合力。（集中整改期内完成措施：已完成）

整改结果：已完成

（2）关于“冒用死亡人员信息就医拿药。”的问题。

整改情况：

①市医保局对医保系统进行了改进，及时下载省、市共享民政死亡信息，将省市民政死亡信息导入系统死亡人员数据库，自动添加死亡人员标识。对上月添加死亡标识人员，剔除存在未结算住院信息人员、存在未到账缴费数据人员、未办结的转移业务人员后进行终止参保，在人员基本信息表中维护生存状态为死亡，维护死亡时间为民政共享死亡时间。（集中整改期内完成措施：已完成）

②对系统推送的冒用死亡人员信息就医拿药疑点数据，进行调查落实，发现确实存在违规问题的严肃处理。（常态化坚持措施：已完成）

③定期开展医保政策、基金监管政策培训，提升医务人员合规意识，压实医疗机构主体责任，严防同类问题再次发生。（常态化坚持措施：已完成）

整改结果：已完成

（3）关于“信息沟通不畅导致违法线索发现时效性不高。”的问题。

整改情况：

①制定《平邑县深化医保基金管理突出问题整治工作方案》，在专项整治工作中主动对接行政审批部门、卫健部门，明确信息共享内容、频次和方式，将医疗机构执业许可、备案、校验结果，以及卫生技术人员注册、执业点变更、离职变动等信息纳入共享清单，实现定期推送，从源头获取监管线索。（集中整改期内完成措施：已完成）

②加强对民营医院的检查频次，对发现的超范围执业、违规执业等违法线索，及时移交卫健部门依法查处，同时采取暂停医保结算、追回违规基金等措施形成监管合力。（集中整改期内完成措施：已完成）

整改结果：已完成

（三）日常监管职能存在薄弱环节

1.监管能力有待增强

（1）关于“主动性有待提升。”的问题。

整改情况：

①积极对接卫健、公安、市场监管等部门，强化信息共享，开展联合检查，聚焦医保基金使用高频违规领域，主动发现医院违规线索，减少对上级反馈疑点数据和群众举报的依赖。（集中整改期内完成措施：已完成）

②严肃违规处罚处置，强化震慑效应。对查实的违法违规案件，从严从重处罚，涉嫌违法犯罪的，第一时间移交公安部门查处，形成“查处一起、警示一片、震慑一方”的良好氛围，倒逼定点机构规范医保基金使用行为。（集中整改期内完成措施：已完成）

整改结果：已完成

（2）关于“部门协作有待加强。”的问题。

整改情况：

局各科室常态化进行协同会商，行政处罚时邀请基金稽核室、待遇结算室参与案审会，实现监管信息互通共享，案审过程全程留痕，形成规范会议纪要，确保案件处置可追溯、可倒查，提升对医保基金监管的全局性把控能力。（集中整改期内完成措施：已完成）

整改结果：已完成

（四）对民营医院医保基金监管力度有待加强

整改情况：

①聚焦民营医院高频违规领域，制定专项检查方案，采取现场核查、病历抽查、费用核对等方式，重点检查医保报销合规性、诊疗行为规范等情况，杜绝“走过场”式检查，确保检查全覆盖、无死角。（集中整改期内完成措施：已完成）

②健全长效监管机制，强化常态震慑。建立民营医院监管台账，详细记录每家医院检查情况、违规处置结果、整改落实情况，实行“一院一档、动态管理”。对监管中发现问题较多、整改不力的民营医院，暂停医保结算，情节严重的解除医保定点协议，形成常态化监管震慑，切实解决民营医院日常监管不力、骗保问题突出的现状。（集中整改期内完成措施：已完成）

③按照《平邑县医疗保险基金支付审核管理制度》要求开展工作，每月定期开展定点医药机构抽审工作确保抽查率不低于5%；按照工作计划开展专项检查和日常检查。（常态化坚持措施：已完成）

整改结果：已完成

（五）医保基金收支不平衡矛盾日益凸显，基金使用外溢现象较为突出

1.医保基金收支不平衡

整改情况：

①加强与税务部门和各镇街对接，广泛宣传动员，确保基本医疗参保率稳定在95%以上。（常态化坚持措施：已完成）

②贯彻落实好关于医保基金总额预算管理文件精神，以医保基金预算为基础，合理确定总额控制额度，以收定支，收支平衡，实行总额控制，合理超支按比例分担。（集中整改期内完成措施：已完成）

③按照上级工作部署，督促两定机构规范上传药品耗材追溯码，认真核查上级下发重码数据，积极配合市场部门，严厉打击违规超量开药和药品倒卖行为。（集中整改期内完成措施：已完成）

④定期召开平邑县医保政策大讲堂，组织局各科室全面、准确、及时地向定点医药机构宣传医保政策，提高医药机构对医保政策的知晓率、执行率。（常态化坚持措施：已完成）

整改结果：已完成

2.异地报销数额增长较快

整改情况：

①严格执行临医保发〔2025〕2号《关于调整部分异地就医政策的通知》，自2025年4月1日起，加强“异地长期居住人员”的备案管理，材料不符的不予审批通过。（集中整改期内完成措施：已完成）

②全面梳理分析异地就医外流医疗机构、高频外转病种，将外流相关材料转呈卫健局。（集中整改期内完成措施：已完成）

③落实异地就医个人先自付比例20%，发挥医保支付政策调整作用，以差异化报销标准正向引导参保群众优先选择县域内定点医疗机构就医。（集中整改期内完成措施：已完成）

整改结果：已完成

（六）“两定”机构自我管理失职

1.“两定”机构自我管理失职

整改情况：

①强化专项核查整治，严控服务不规范行为。聚焦医疗服务不规范等问题，采取病历抽查、费用核对等方式排查违规行为，对查实问题，依法追回违规基金、严肃处罚，责令限期整改并跟踪督办，对屡查屡犯的从严处置，强化监管震慑。（集中整改期内完成措施：已完成）

②定期召开平邑县医保政策大讲堂，组织局各科室全面、准确、及时地向定点医药机构宣传医保政策，提高医药机构对医保政策的知晓率、执行率。（常态化坚持措施：已完成）

整改结果：已完成

（七）监管手段单一，以罚代管，案例警示作用发挥不够

1.存在以罚代管情形

整改情况：

①对协议追回金额较大、违规频次较高的定点机构，纳入重点管控名单，重点核查其诊疗行为、报销流程的合规性，及时发现并纠正违规苗头。（集中整改期内完成措施：已完成）

②督促两定机构严格执行上级事前提醒服务工作要求，对未按要求执行的两定进行协议处理。（集中整改期内完成措施：已完成）

整改结果：已完成

2.执法震慑力不强

整改情况：

①细化处罚标准，强化惩戒力度。对同一机构同一年度多次违规、自查自纠流于形式的，从严提升处罚档次，情节严重的暂停医保结算，杜绝“轻处罚、重形式”，切实增强执法震慑力。（集中整改期内完成措施：已完成）

②强化重点管控，紧盯高频违规机构。对同一年度多次被处理、屡查屡犯的机构，纳入重点监管名单，督促医院开展内部专项整治，完善管理制度，从源头防范同类问题重复发生。（集中整改期内完成措施：已完成）

③健全通报机制，强化社会监督。每季度汇总定点医药机构违规处置情况，对多次违规、屡查屡犯的机构及典型案例，在全县医保系统、定点医疗机构范围内通报曝光，主动接受社会监督。同时将违规处置情况与定点医疗机构定点资格年审、评优评先挂钩，倒逼机构主动规范医保基金使用行为，营造“不敢违、不能违、不想违”的良好氛围。（集中整改期内完成措施：已完成）

整改结果：已完成

3.医保政策宣传工作存在短板，案例警示未发挥应有的作用

整改情况：

①补齐欺诈骗保宣传短板。在医保政策解读、基金征收宣传基础上，加大欺诈骗保行为、违规后果、举报渠道等内容的宣传力度，明确居民参与欺诈骗保的具体情形及法律责任，扭转居民对欺诈骗保行为认识不足的现状，引导居民自觉抵制欺诈骗保。截至目前，已分类印刷医保政策明白纸1万余份，并分别发放至参保人及定点医药机构；已启用医保政策宣传车巡回宣传广播10余轮次。（集中整改期内完成措施：已完成）

②丰富宣传形式，拓宽宣传覆盖面。联合定点医疗机构开展常态化宣传活动，依托平邑县政府官网、微信公众号等线上平台，推送欺诈骗保案例、政策解读，公布举报电话、奖励办法，鼓励居民参与监督，形成“宣传引导+案例警示+群众监督”的良好格局。（集中整改期内完成措施：已完成）

整改结果：已完成

三、下一步整改工作安排

（一）压实责任链条，坚决防止问题反弹回潮。牢固树立“整改不力是失职，不抓整改是渎职”的观念，持续把巡察整改作为重要政治任务来抓。对已完成的整改事项，逐条逐项对照查核，重点看问题是否真正解决、制度是否执行到位、群众是否认可满意，坚决杜绝纸面整改、虚假整改。对出现反弹苗头或整改不彻底的问题，迅速重启督办程序，约谈相关责任人，确保问题不反复、不回潮。

（二）深化标本兼治，全面扎紧制度机制笼子。坚持“当下改”与“长久立”紧密结合，针对巡察反馈的问题，加快补短板、堵漏洞，实现基金运行事前提醒、事中控制、事后追溯。修订完善医保基金内控管理、定点医药机构协议考核、异地就医结算等关键制度，形成用制度管人、管事、管基金的长效约束。

（三）紧盯重点领域，持续释放严管严查信号。保持打击欺诈骗保高压态势，聚焦门诊统筹、高值耗材、住院过度诊疗等高风险环节，常态化开展专项稽核和突击检查。加强与纪委监委、卫健、公安等部门的信息共享和行刑衔接，形成一案多查、联合惩戒的合力。加大典型案例通报曝光力度，充分发挥震慑警示作用，切实维护基金安全。

（四）强化成果转化，推动医保治理提质增效。坚持以巡促改、以改促建、以建促治，把整改过程中形成的好经验、好做法固化为常态化的业务流程和工作标准。结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治，优化医保经办服务体验。将整改成效纳入科室年度考核和干部评价体系，推动巡察成果全方位、深层次转化，以高质量整改护航全县医保事业高质量发展。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式:电话0539-2099588；邮政信箱：平邑县银花路政务服务大厅11楼县医疗保障局办公室；电子邮箱：pyxylbzj@ly.shandong.cn。

中共平邑县医疗保障局党组

2026年8月10日