平医保发〔2022〕12号

各镇街医保办，各定点医疗机构，局直各科室，医保中心各科室：

现将《平邑县医疗保障经办管理服务规范提升专项行动实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

平邑县医疗保障局

2022年7月15日

（此件公开发布）

平邑县医疗保障经办管理服务规范提升专项行动实施方案

为进一步加强全县医保经办机构规范管理，提升优化医保经办精细化管理服务水平，推动医保经办高质量发展，根据省市局有关要求，现就在全县开展医疗保障经办管理服务规范提升专项行动，制定以下实施方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，锚定“走在前、进位次、提水平”，大力提升医保经办规范化水平，聚焦医疗保障经办管理服务各项制度规定、规范、规程的落地执行，以医疗保障经办规范建设为抓手，深入开展“医保便民服务规范提升”“两定机构结算规范提升”“医保基金管理规范提升”“信息化应用规范提升”4项工程，统一政务服务事项清单、规范结算清单、严审支付账单，加强审核结算专项治理，强化医疗保障系统行风建设，实现群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金管理清清楚楚，医保经办管理服务规范高效，进一步增强医疗保障经办管理服务水平，确保医疗保障政策落地见效更加顺畅，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、主要任务

（一）开展医保便民服务规范提升工程，让群众办事报销更加简单便捷

1.推动经办管理服务统一规范。按照“四个最”“六统一”目标要求，严格落实《临沂市医疗保障经办政务服务事项清单（2022版）》和《临沂市统一医保经办服务办事指南（2022版）》要求，持续推进减材料、减流程、减时限，进一步规范医保经办政务服务办事流程、受理表格，组织开展非清单事项清查，实现所有医保经办服务事项“一张清单管到底”。（责任单位：窗口科）

2.深化医保服务窗口标准化建设。全面落实国家医保局办公室《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》和《DB37/T4235—2020医疗保障经办服务标准化示范窗口评价规范》等文件要求，持续开展医保经办服务标准化窗口建设，推进落实首问负责、容缺受理、证明事项告知承诺等制度，优化业务流程，提升服务效能。做好医保经办窗口综合柜员制试点工作，实现一次性告知、一表申请、一窗办成，医保经办政务服务事项窗口可办率达到100%。（责任单位：窗口科）

3.推进基层医保服务体系建设。积极推进县、乡、村三级医保服务体系建设，规范职能设置，编制服务事项清单，完善权限管理，建立激励和退出机制。以乡镇（街道）便民服务中心为主阵地，提供医保经办服务；以定点医药机构、卫生室等为延伸，委托授权、帮办代办，实现高频服务事项下沉办理，在全县建立15分钟医保服务圈，让参保群众能够“就近办、快捷办、一次办”。（责任单位：窗口科，各镇街医保办）

4.用足用活医保政策宣传解读。强化政策梳理总结，统一制定通俗清晰、明白易懂的制式图标手册，采用人物漫画、情景对话、动漫视频等形式，通过官方网站、公众号等向社会广泛宣传推广，让参保群众“一看就懂、一算就清”。着重加强基层学习培训，开展能力提升工程，打造一批“医保明白人”，培养一批“活字典”“政策通”，做到“一口清”“问不倒”。（责任单位：窗口科）

5.畅通电话服务渠道。按照山东省政务热线制度规范要求，完善医保系统电话咨询服务管理制度规范，切实提高医保咨询电话服务水平。遇到集中缴费期等繁忙节点，要加人、加话机、加服务，确保不漏接一个电话、不敷衍一件咨询、不拖办一项服务。做好话务人员系统性培训，完善知识库和问答手册，确保“热线打得通、政策讲得清、群众听得懂”。（责任单位：窗口科、征缴科、费用结算科）

（二）开展两定机构结算规范提升工程，让定点医药机构费用结算更加公开透明

1.加强医保基金结算方式管理。

（1）推进支付方式改革落地。落实DRG医保支付方式改革三年行动计划年度目标，制定完善DRG付费经办管理规程，培养一批DRG经办骨干人才，推进国家和省级DRG示范医院建设。（责任单位：待遇保障科）

（2）规范医保基金预算管理。以医保大数据为支撑，完善总额预算管理机制，科学编制年度预算总额，大力推进区域总额预算管理。加强DRG等各类付费结算方式的运行监测与评价分析，确保年度医保基金预算按预期进度执行。（责任单位：规划财务科）

（3）规范开展支付结算工作。完善支付结算制度体系，规范医保基金结算流程，确保医保基金的预付、月度结算、年终清算等工作及时精准到位，在总额分配、年终清算等关键环节算清算明基金“一本账”，提高医保基金使用质效。（责任单位：规划财务科、费用结算科）

（4）用好协商谈判手段。定期与两定机构开展协商谈判，建立健全专家评审机制，科学合理确定医保管理各项指标参数，妥善处理异议和争议。引导两定机构主动参与医保改革，形成与两定机构集体协商、共治共享的医保新格局。（责任单位：协议管理科）

2.落实协议管理责任。

（1）规范协议签订。强化协议管理，补充完善与DRG相关的医保服务协议条款，严格按照两定机构管理办法要求签订履约协议，切实履行协议约定的权利、义务。要明确违约处理措施，保证协议签订合法有效。推进定点医药机构动态管理系统应用，实现协议管理电子化。（责任单位：协议管理科、信息科）

（2）落实履约考核机制。认真落实《定点医疗机构协议履行评价规范》，将DRG纳入履约考核体系，科学制定年度履约考核机制和指标体系，年度考核计划落实到位。（责任单位：协议管理科）

（3）健全激励约束机制。做好协议履行考核结果运用，与总额控制指标、年终清算、优秀医保医师评选、信用等级评定、协议续签和终止等措施挂钩，督促两定机构为参保人员提供优质高效服务，引导定点医疗机构主动降低成本、开展价值医疗。（责任单位：基金监管科、协议管理科）

3.全面规范医保费用审核。

一是落实费用审核制度。落实医保费用智能审核初审全覆盖，推进审核自动化和电子化，确保结算数据准确上传。对初审通过的费用通过随机抽查方式进行复审，住院费用抽查比例不低于总量的5%。二是推进智能化审核。加强大数据应用，及时更新智能审核“知识库”，定期调整完善“规则库”；推动人工审核向全面智能审核转变，减少人为自主裁量权，实现事前提示、事中预警、事后监督全过程监管。积极探索DRG付费下医保费用审核，重点审核高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为，健全完善费用审核体系。三是及时审核拨付费用。规范审核流程，统一表单，针对较高风险业务实行“一事双审”，即在执行初审、复核程序的基础上增设复审、审批程序。对于两定机构申报的医保费用，应严格按规定时限拨付。严格结算清账处理，因分担合理超支、违规扣除等应由两定机构承担的费用，两定机构应按财务规定列支，不得长期挂账，切实解决医疗机构长期挂账问题，做到一年一清。（责任单位：医保费用结算科、规划财务科、稽核科）

（三）开展医保基金管理规范提升工程，让医保基金运行更加合理规范

1.严格执行基金财会制度。

一是落实基金财务管理制度。建立健全医保基金收支控制制度、基金对账制度、印章票据及U盾管理制度和财务操作规程。二是明晰往来账目。基金收支运行情况按要求公开，基金财务与业务、财政、银行、税务等单位加强对账管理，确保往来账目清晰、流程合规有效，财务档案及时归档。三是加大查处力度。因审计、纪检巡查、政府督查、飞行检查等发现经办机构的问题，一经核实，严肃处理，绝不姑息，绝不护短，以案为鉴，举一反三，筑牢基金安全防护网。四是全面推进医疗保障基金业务财务一体化管理。加快梳理各项医保业务经办流程，全部纳入信息系统管理，实现业务流程和财务记账流程高度衔接、一体化审批，提高基金管理效率。（责任单位：规划财务科）

2.提升医保基金运行分析水平。

一是严格落实医疗保障统计制度，坚持业务类数据唯一来源于生产库的原则，加快建立统计报表数据自动提取机制，实现统计报表数据生成、审核、归档、分析的全流程管理。二是建立基金运行分析制度，完善医保基金运行分析指标体系，建立每月通报、按季分析的预警和警示机制，运用数据分析把握基金运行动态及发展趋势，坚决守住医保基金基本盘。三是健全精算工作机制。明确精算职责部门和专职人员，提升精算应用能力和水平。（责任单位：规划财务科、信息科）

3.内部风险闭环管控。

一是合理设岗明确权责。设立专门内部控制管理部门或专职独立内控岗位，确保业务权限职责清晰，业务环节相互制衡，不相容岗位人员配置合理。二是对照风险清单精准防控。围绕关键风险点加强检查评估，特别是要将涉及基金使用的审核支付、结算报销、总额预算、基金划拨等环节作为风险防控的重点。三是定期开展检查评估。对内控工作采取本级自评、上一级考评的形式进行检查评估。四是积极推进内部控制子系统应用。全面推动内部控制子系统的应用，将内控制度嵌入内控信息系统，实现制度和技术紧密结合。（责任单位：规划财务科）

4.依法依规开展稽核。

一是提升稽核智能化，充分利用创新科技、大数据分析和信息化监管手段，提升医保稽核智慧化水平。推进医保智能监控知识库和规则库进一步规范化、全面化，及时动态更新。二是制定出台稽核工作规范，明确稽核范围、事项、任务等，完善医保基金稽核发现违规问题移送程序，规范并严格落实稽核工作流程；探索建立多种支付方式下的基金稽核机制，加强对违反DRG付费规则的稽核。三是加强稽核全覆盖，严格落实，三个全覆盖，工作要求，对各级定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况开展全面稽核。配合医保行政部门认真开展基层医疗卫生机构医保基金使用管理专项排查整治。（责任单位：稽核科、基金监管科）

（四）开展信息化应用规范提升工程，让医保经办管理服务更加高效

1.加快业务系统部署应用。推动医保信息平台各业务子系统全面落地应用，切实做好系统的权限维护、运行测试、系统培训等工作。（责任单位：信息科）

2.推动异地就医结算便捷高效。实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异等5个门诊慢特病种双向开通跨省联网结算。（责任单位：信息科）

3.推行“一条短信”工作法。对接全省医保短信服务平台，及时向群众推送医保政策、业务受理、结果告知等短信内容，接受群众在线咨询，实现双向互动，完善医保服务闭环，提升群众满意度。（责任单位：信息科）

4.全面实现“网上办”、“掌上办”，加强信息化支撑，构建实体大厅与网上平台、移动终端、自助终端等互为补充的全方位经办服务格局，政务服务事项线上可办率达到100%。扩大医保服务 “跨域通办”事项范围，实现生育保险待遇申领“跨省通办”，提高线上“一件事”可办率。（责任单位：信息科、费用结算科）

5.深化医保电子凭证应用。参保群众激活率达到80%，医保电子凭证结算占比达到30%，三级、二级定点医院医保电子凭证和身份证全流程使用占比达到100%、80%。积极推广医保移动支付，指导定点医疗机构按照国家局标准规范完成对接工作，三级定点医疗机构移动支付结算占比达到30%。（责任单位：信息科）

6.坚持传统服务与智能创新相结合。在加强“零跑腿、不见面”服务的基础上，落实医保经办大厅设置和服务规范，线上线下同步提升对老年人和特殊人群的服务效能，提供更多智能化适老服务。（责任单位：窗口科）

三、阶段安排

（一）动员部署（2022年6月—7月）。结合本地实际制定并印发实施方案，组建领导小组（见附件1），召开经办工作会议，正式启动实施。

（二）全面实施（2022年7月—11月）。建立调度机制，编制工作台账（见附件2）,对各项规范建设推进落实情况开展常态化跟踪调度，全面推进实施医保经办管理服务规范建设，组织开展审核结算专项治理，迎接国家飞行检查，开展典型案例征集等工作。

（三）自评迎查（2022年11月）。认真总结梳理典型经验做法，对标对表评估成效不足，于11月10日前向市局报送自评报告，结合行风建设专项评价工作，迎接市局全面评估检验。

（四）总结提升（2022年11月—12月）。根据市局评估检查情况，对照发现问题及时推进整改落实。同时，进一步树立先进典型、扩大示范引领效应，积极报送在专项行动中的典型经验和创新做法，争取被市局在全市范围内进行广泛宣传和推广并向省局推荐。

四、组织实施

（一）加强组织领导。成立医保经办服务标准化建设领导小组，局主要负责人任组长，分管领导任副组长，相关科室负责人为成员，加强对医保经办规范提升工作的组织领导，将医保经办规范提升行动作为推进“放管服”改革、优化营商环境和服务民生的重要抓手，精心组织安排、协调相关部门、加强跟踪督促，采取有力措施实现规范提升专项行动各项任务目标。

（二）加强宣传推动。要及时总结成熟经验，树立先进典型，深化成果应用推广，加强正面引导宣传。结合规范提升行动开展优秀故事和典型案例征集，围绕新亮点、新经验、新典型，打造品牌效应，全面推动经办管理服务规范提升行动扎实深入开展。

（三）加强监督调度。医保经办服务标准化工作小组要加强日常工作调度，结合年度重点工作，对工作推进情况进行调度督促，协调解决推进中出现的问题，推动各项任务落实落地。

平邑县医疗保障局

2022年7月15日