平医保发〔2019〕13号

各镇（街道、开发区）医保办，定点医疗机构：

为进一步加强定点医疗机构监管，规范参保人员住院医疗服务行为，保障医保基金安全，根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)、山东省医疗保障局等五部门《关于印发山东省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知》 (鲁医保发〔2019〕27号)等文件精神，结合全县住院病人实际情况，经研究，现将定点医疗机构挂床住院违规行为认定、处理有关事项通知如下：

一、挂床住院行为的认定

定点医疗机构有下列行为之一的，认定为挂床住院违规行为：

(一)医保现场检查中住院病人无正当请假手续不在院；或电话抽查情况不实者；

(二)住院病人入院24小时后，医院未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料中缺乏入院记录、首程记录、长期医嘱或临时医嘱等资料的；

(三)参保人员住院期间无固定床位；或主管医生、护士及病人提供的床位号不相符；或同一床位同时有2名及以上住院病人的；

(四)参保人员住院期间仍正常上班、工作、务工的；

(五)参保人员住院期间2天以上没有发生医疗费用或诊疗记录的，诊断不明或术前及转外治疗的除外；

(六)门诊治疗的病人进行住院登记或结算的(门诊抢救除外)；

(七)其他可以认定为挂床住院行为的。

二、对挂床住院违规行为的处理

对核实确认有挂床住院违规行为的医疗机构，作如下处理：

(一)对存在挂床住院违规行为的定点医疗机构，责令限期整改；对被认定为挂床住院参保人员的医疗费用，按照《社会保险法》和定点医疗机构医疗服务协议处理。

(二)对单次违规挂床住院问题严重或存在多次违规挂床住院的，可约谈定点医疗机构负责人，暂停或终止医保服务协议，并将违规行为通报给卫健等部门。

(三)发生挂床住院违规行为的责任医师，参照《临沂市医保定点医疗机构服务协议》第73条之规定进行处理。

三、工作要求

各定点医疗机构要加大宣传力度，将挂床住院行为认定处理规定传达到每一位医护人员；严格掌握病人出入院指征，不得随意降低入院标准；加强住院病人入院时宣传教育，告之因特殊情况离院必须履行请假手续，引导病人遵守住院管理制度，防止病人住院期间擅自离院；科学制定病人离院管理制度，做好住院病人离院外出审批、登记工作，病人离院请假条中须注明离院原因、离(返)院时间，有病人本人、责任医师、责任护士及相关负责人签字，防止挂床住院违规现象的发生；要及时将住院病人请假信息报送给本单位医保经办机构，杜绝检查时临时补请假条现象的发生。

  平邑县医疗保障局 

平邑县卫生健康局

2019年11月14日